2016年安全工程师案例分析经典试题及答案（二）

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二、广东省东莞市制衣裳厂“5.30”特大火灾事故

    1991年5月30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户（挂名集体）王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂（来料加工企业）发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。

    1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣裳。此后，在招收工人，生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。

    5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火热迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死烧死55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡，84平方米的厂房烧毁。

针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

答题要点：

1、直接原因

（1）物的不安全状态

①“三合一”：生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼；

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置；

③楼内无防火栓、灭火器等起码消防器材；

④无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。

（2）人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头；

②紧急情况下楼逃生时方式不对。

2、间接原因（管理原因）

（1）王某一：

上述直接原因都是由于王某不重视安全生产，安全管理混乱造成的。

（2）石排镇、田边管理区：

该镇、该管理区很多“三资”、“三来一补”企业都存在安全管理混乱的现象：安全管理机构没有或不健全，厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验，布局不合理，安全设施不齐全；没有严格的安全生产措施和规章制度，违反操作规程的现象普遍；工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3、责任者

（1）直接责任者为加班工人梁某；

（2）领导责任者为王某一、王某二；石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人；

（3）主要责任者：王某一，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4、纠正及预防措施

（1）兴业制衣厂：

改变“三合一”现象；建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员；建立、健全安全制度和操作规程；消除工作场所事故隐患；加强安全教育和培训。

（2）石排镇、田边管理区：

端正对安全生产管理方针的认识，在发展经济的同时充分重视安全生产，保证足够的人员、时间，加强各方面安全生产监督管理力度，并加强安全生产投入。

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